Formulaire de demande de convention – 2023

Type de demande : *

Nom de la société : *

Forme juridique : *

Si "Autre", précisez :

Activité principale : *

Adresse du siège social : *

N° Registre de commerce / Agrément :

N° Identification fiscale : *

N° d’Article d’imposition :

N° Identification statistique :

N° Téléphone : *

N° Fax :

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Représentant légal : *

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Qualité du représentant légal : *

N° Tél du représentant légal : *